Zasady refundacji NFZ
Co refunduje NFZ?
Poniżej przedstawiamy kompendium informacji związanych z refundacją wyrobów medycznych przez NFZ.
Na czym polega zakup z refundacją przez NFZ
Zakup z refundacją przez NFZ polega tym, że NFZ dopłaca do zakupu środków pomocniczych lub sprzętu ortopedycznego na podstawie zlecenia zaopatrzenia. W zależności od rodzaju zaopatrzenia, zleceni (wniosek) może wypisać lekarz rodzinny lub lekarz konkretnej specjalizacji. Refundacja przysługuje każdemu, kto jest ubezpieczony w ramach ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego ZUS. Wartość dopłaty zależy od przepisanego asortymentu i przysługującego mu limitu.
Zasady i lista przedmiotów refundowanych w ramach NFZ są określone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 listopada 2023 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. z 2023, poz. 2461).
Co oznacza limit cenowy?
Limit ceny oznacza maksymalną kwotę, jaką Narodowy Fundusz Zdrowia dofinansowuje zakup. W zależności od kodu NFZ dopłaca albo 100% wartości limitu lub mniej, np 80%. Różnicę pomiędzy ceną produktu a dopłacanym limitem pokrywa pacjent. Limity na wszystkie refundowane przedmioty są dostępne w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 13 listopada 2023 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. z 2023, poz. 2461).
Przykłady obliczeń dopłat NFZ:
Kod Y.06.01
Pieluchomajtki lub pieluchy anatomiczne, lub majtki chłonne, lub podkłady, lub wkłady anatomiczne, lub wkładki urologiczne zamiennie do 90 sztuk miesięcznie; chłonność zgodna z normą ISO 11948
NFZ dopłaca 80% do następujących limitów:
1 zł za sztukę – minimalna chłonność 450 g
1,7 zł za sztukę – minimalna chłonność 1.000 g w przypadku majtek chłonnych, 1.400 g w przypadku pieluch anatomicznych i pieluchomajtek
2,3 zł za sztukę – minimalna chłonność
1.400 g w przypadku majtek chłonnych, 2.500 g w przypadku pieluchomajtek
Pozostałą kwotę powyżej limitu pokrywa pacjent.
Przykład:
Pacjent kupuje produkt którego minimalna chłonność to 350g, cena tego produktu to 2,15zł- limit ceny to 1zł, tak więc NFZ dopłaca 80% do kwoty 1 zł czyli 0,8zł, pacjent dopłaca 1,35zł
NFZ dopłaca 80% do każdej sztuki, zatem przy zakupie 30szt tego produktu w cenie 2,15zł- refundacja z NFZ wynosi 24zł, dopłata pacjenta 40,50zł.
Gdzie kupić wyroby medyczne na refundację NFZ?
Zaopatrzenie w środki pomocnicze oraz przedmioty ortopedyczne na refundację NFZ prowadzą przede wszystkim sklepy medyczne (takie jak właśnie senioralny.pl). Choć w niektórych aptekach i zielarniach dostępny jest wybrany asortyment, warto pamiętać, że to właśnie sklepy medyczne (a właściwie sklepy specjalistycznego zaopatrzenia medycznego) są placówkami specjalnie stworzonymi do tego celu.
Podstawa prawna refundacji NFZ
Podstawą prawną refundacji przez NFZ jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. z 2013, poz. 1565). W tym rozporządzeniu uregulowane są takie kwestie jak:
- grupy osób uprawnionych do wypisywania zleceń na poszczególne kody
- nazewnictwo określające wyrób medyczny
- kody NFZ, czyli litery grup głównych oraz liczby porządkowe odpowiadające konkretnej pozycji
- wykaz asortymentowy oraz limity i procentowe udziały refundacji w odniesieniu do limitów cenowych
- kryteria medyczne przyznawania wyrobów oraz okresy użytkowania dotyczące poszczególnych wyrobów medycznych i ich napraw
Jak uzyskać refundowany wyrób medyczny?
1. Wizyta u lekarza i potwierdzenie wniosku
Lekarz wypisze wniosek na potrzebne Ci wyroby medyczne i od razu w gabinecie potwierdzi fakt, że taki wniosek możesz zrealizować. Dzięki temu nowemu systemowi, nie musisz już jechać do NFZ potwierdzić wniosku! Od lekarza otrzymasz dokument, który ma 3 strony. Jeśli u lekarza występuje awaria systemu informatycznego to nie problem. Przyjdź ze swoimi danymi (PESEL, imię i nazwisko) to potwierdzimy wniosek w NFZ w Twoim imieniu. Nie otrzymasz już nowej rocznej karty zaopatrzenia. Wszystkie informacje na temat Twoich produktów znajdują się bezpośrednio w systemie e-ZWM.
2. Odbiór towaru
Jako, że wniosek już jest potwierdzony, to prosto od lekarza możesz udać się do naszego sklepu medycznego,
gdzie zrealizujesz swój wniosek. Nie musisz już potwierdzać wniosku w oddziale NFZ! W momencie odbioru
towaru poprosimy osobę odbierającą o podanie Twojego PESEL i unikalnego numeru zlecenia. Na ich podstawie zalogujemy się do systemu informatycznego NFZ i rozpoczniemy realizację wniosku. Po realizacji poprosimy osobę odbierającą towar o to by podpisała potwierdzenie odebrania artykułów.
Lista kodów NFZ
Lista obowiązujących kodów NFZ dostępna jest pod tym linkiem – LINK
Refundacja NFZ - pytania i odpowiedzi
Jakie dane potrzebuję mieć, by zrealizować wniosek?
Aby zrealizować wniosek potrzebna jest wydrukowana w gabinecie strona nr 1, 2 i 3 wniosku. Na niej znajduje się unikalny numer zlecenia oraz PESEL pacjenta, na który przepisany jest wniosek oraz inne dane dotyczące wniosku. Na podstawie numeru zlecenia i PESEL w sklepie medycznym osoba obsługująca pobierze wniosek z systemu eZWM i wyda Ci Twój asortyment.
Aktualnie, ze względu na panującą epidemię koronawirusa, aby zrealizować wniosek wystarczy unikalny numer zlecenia oraz numer PESEL pacjenta, na którego wypisany jest wniosek. Nie potrzeba żadnych papierowych dokumentów.
Czy muszę odbierać na raz całe zaopatrzenie z wniosku?
Jeśli wniosek był wypisany na więcej niż 1 miesiąc to możesz go zrealizować częściowo (przykładowo wniosek został wypisany na 3 miesiące, a odebrane zaopatrzenie na 2 miesiące). Za każdym razem jednak odebrane zaopatrzenie musi być co najmniej na 1 miesiąc, nie ma możliwości realizacji wniosków na części miesiąca. Co bardzo istotne, zaopatrzenie za dany miesiąc może być odebrane najpóźniej w danym miesiącu, podobnie jak to miało miejsce na starych zasadach. Możliwe jest również odebranie za jednym razem zaopatrzenia z całego wniosku, czyli nawet na 6, czy 12 miesięcy. W takim przypadku zalecamy wcześniejszy kontakt ze sklepem, byśmy mogli przygotować komplet towaru.
Czy mogę zrealizować wniosek z refundacją przez Internet?
Wnioski na zaopatrzenie przysługujące comiesięcznie można realizować przez internet – z dowozem lub wysyłką kurierem. Jako Senioralny oferujemy pacjentom z całej polski taką możliwość. Aby dowiedzieć się więcej zapraszamy do działu Realizacja wniosku przez Internet.
Czy mogę zrealizować wniosek na senioralny.pl, jeśli wcześniej był on realizowany gdzie indziej?
Tego samego wniosku nie można realizować w dwóch miejscach. W takim przypadku należy udać się do lekarza, poprosić o anulowanie niewykorzystanej części wniosku i wystawienie nowego na ten okres. Nowy wniosek, z nowym unikalnym numerem identyfikacyjnym możesz wykorzystać w zakładce Realizacja wniosku przez Internet.
Jak skrócić czas użytkowania wyrobu medycznego?
Może się zdarzyć, że dany wyrób medyczny nie będzie się nadawał do dalszego użytku (często tak jest, kiedy dziecko urosło i dotychczas zakupiony wyrób jest za mały), a nie minął jeszcze czas, kiedy przysługuje nowy egzemplarz. W takim przypadku można się starać o skrócenie czasu użytkowania. Należy poprosić lekarza o wystawienie zlecenia przedterminowego zaopatrzenia w wyrób medyczny. Następnie takie zlecenie należy potwierdzić w NFZ, jeśli nie uda się tego zrobić bezpośrednio w gabinecie.
Jak działa refundacja naprawy wyrobu medycznego?
Niektóre wyroby medyczne, takie jak na przykład wózki inwalidzkie, dają możliwość ubiegania się o ich naprawę finansowaną ze środków NFZ. Na naprawę przysługuje limit odrębny od tego, który był wykorzystany na zakup. W przypadku skorzystania ze środków NFZ do naprawy wyrobu medycznego, ulega wydłużeniu okres jego użytkowania proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu narawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca. Zlecenie naprawy wystawiane jest przez oddział NFZ, który zrefundował zakup danego wyrobu medycznego, a naprawę zleca się najczęściej w miejscu jego zakupu.
Dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków PFRON
Poza refundacją przez NFZ, pacjenci ze stwierdzoną niepełnosprawnością mogą się ubiegać o dofinansowanie ze środków PFRON. Więcej na ten temat przeczytasz TUTAJ.
